Gout dan Hyperuricemia
Definisi
Istilah gout termasuk dalam golongan hiperurisemia, yaitu serangan berulang dari arthritis akut
berhubungan dengan kristal monosodium urat dalam leukosit yang ditemukan dalam
cairan sinovial, deposit (penyimpanan) kristal monosodium urat pada jaringan,
pada penyakit ginjal interstisial, dan
nefrolitiasis asam urat.
Hyperuricemia mungkin merupakan kondisi asimtomatik, terlihat dengan adanya peningkatan konsentrasi
kadar asam urat sebagai kelainan. Konsentrasi asam urat lebih besar dari
7,0 mg / dL dikatakan sebagai abnormal dan dikaitkan dengan peningkatan risiko
gout.
Pada
manusia, asam urat adalah produk akhir dari degradasi purin. Purin
yang tidak digunakan dalam tubuh
secara fisiologis dianggap
sebagai produk limbah.
Purin
diperoleh dari tiga sumber: makanan yang mengandung konversi asam nukleat
jaringan untuk nukleotida purin, dan sintesis de novo basa purin.
Kekurangan phosphoribosyl hipoksantin-guanin transferase (HGPRT)
juga dapat mengakibatkan kelebihan produksi asam urat. HGPRT bertanggung jawab
atas konversi guanin menjadi asam guanylic dan hipoksantin menjadi asam
inosinic. Kedua konversi memerlukan PRPP sebagai kosubstrat dan pemanfaatan
kembali adalah reaksi penting yang terlibat dalam sintesis asam nukleat.
Kekurangan pada enzim HGPRT menyebabkan
peningkatan metabolisme guanin dan hipoksantin untuk asam urat dan
selebihnya PRPP untuk berinteraksi
dengan glutamin pada langkah pertama dari jalur purin. HGPRT
yang tidak lengkap di masa kanak-kanak mengakibatkan sindrom
Lesch-Nyhan, ditandai dengan
choreoathetosis, kekejangan, keterbelakangan mental, dan secara nyata
memproduksi asam urat secara
berlebihan.
Kelainan pada sistem enzim yang mengatur metabolisme purin dapat
mengakibatkan kelebihan produksi asam urat.
Meningkatnya aktivitas sintesis pirofosfat phosphoribosyl (PRPP) menyebabkan
peningkatan konsentrasi PRPP, kunci penentu sintesis purin sehingga memproduksi asam urat.
Adanya gangguan mieloproliferatif dan limfoproliferatif diakibatkan
oleh konsekuensi dari peningkatan
pemecahan jaringan asam nukleat pada
asam urat
Diet purin
memainkan peran penting dalam mengurangi
hiperurisemia tanpa mengganggu
dalam metabolisme dan eliminasi
purin.
Sekitar dua pertiga dari asam urat diproduksi setiap hari
diekskresikan dalam urin. Sisanya dihilangkan melalui saluran pencernaan
setelah degradasi enzimatik oleh bakteri kolon.
Penurunan
ekskresi asam urat di bawah kecepatan produksi menyebabkan hyperuricemia dan
peningkatan natrium pada tempatnya.
Obat yang mengurangi
bersihan (clearance) ginjal asam urat melalui modifikasi dengan mengurangi beban penyaringan atau proses transportasi tubular yaitu diuretik, salisilat (kurang dari 2 g / hari),
pirazinamid, etambutol, asam nikotinat, etanol, levodopa, siklosporin, dan
obat-obatan sitotoksik.
Orang normal menghasilkan 600 sampai 800 mg asam urat setiap hari
dan mengeluarkan kurang dari 600 mg dalam urin.
Individu yang melakukan diet purin, lebih dari 600 mg 3 sampai 5 hari dianggap
overproducers (produksi yang berlebih). Sebaliknya Individu hiperurisemia yang mengeluarkan
kurang dari 600 mg asam urat setiap 24 jam
dengan diet bebas purin didefinisikan sebagai underexcretors (penurunan
eksresi ) asam urat. Pada diet biasa, ekskresi lebih dari 1000 mg setiap 24 jam
mencerminkan overproduksi, sehingga
dapat diprediksikan kurang dari ini mungkin dikatakan normal.
Hasil pengendapan kristal
urat dalam cairan sinovial pada proses inflamasi yang melibatkan mediator kimia yang
menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan
aktivitas chemotactic untuk leukosit polimorfonuklear.
fagositosis kristal urat dari hasil leukosit terjadi
lisis sel dengan cepat dan
keluarnya enzim proteolitik ke dalam sitoplasma. Reaksi inflamasi yang terjadi
kemudian dikaitkan dengan rasa sakit sendi, eritema, kehangatan, dan
pembengkakan.
Sekitar 10% sampai 25%
pasien dengan gout mengalami Nefrolitiasis
asam urat. Faktor-faktor yang mempengaruhi pasien nefrolitiasis asam urat diantaranya ekskresi urin yang berlebihan, keasaman pada urin dan
urin dengan konsentrasi pekat.
Pada
pasien Nefropati asam urat akut, gagal ginjal akut terjadi sebagai akibat dari penyumbatan aliran kemih
sekunder akibat pengendapan besar
kristal asam urat di saluran pengumpul dan ureter. Sindrom ini merupakan
komplikasi yang diakui pada pasien dengan gangguan mieloproliferatif atau
lymphoproliferative dan hasil dari pergantian sel ganas (malignan) yang besar,
terutama setelah dimulainya kemoterapi.
Nefropati asam urat akut disebabkan oleh deposisi jangka panjang
kristal urat di parenkim ginjal.
Tophi (deposito urat) jarang terjadi pada pasien gout dan merupakan komplikasi akhir
hyperuricemia. Pasien mengalami arthritis gout akut berulang terjadi dibagian dasar ibu jari, spiral dari telinga, Achilles
tendon, lutut, pergelangan tangan, dan tangan.
Manifestasi
KLINIS
Serangan gout arthritis akut
ditandai onset yang cepat dengan rasa sakit yang luar biasa, pembengkakan, dan peradangan. Serangan
biasanya monoarticular ( terjadi satu sendi saja) pada awalnya, paling sering
mempengaruhi sendi metatarso phalangeal (podagra), dan kemudian, pergelangan
kaki, tumit, lutut, pergelangan tangan, jari, dan siku. Serangan biasanya dimulai
pada malam hari, dari bangun tidur atau istirahat dengan rasa sakit luar biasa.
Sendi yang terkena mengalami eritema
(kulit memerah), panas, dan bengkak. Demam dan leukositosis (peningkatan sel
darah putih) sering terjadi. Serangan diobati dapat berlangsung dari 3 hingga
14 hari sebelum pemulihan dengan
sendirinya.
Meskipun serangan gout artritis
akut dapat terjadi tanpa sebab jelas, serangan dapat dipicu oleh stres, trauma, konsumsi
alkohol, infeksi, operasi, penurunan yang cepat dari kadar asam urat dengan mengkomsumsi obat penurun
asam urat, dan konsumsi obat-obatan
tertentu diketahui meningkatkan konsentrasi kadar asam urat.
DIAGNOSIS
Diagnosis dapat dilakukan
dengan mengidentifikasi dari cairan
sendi sinovial dan adanya kristal intraseluler
dalam leoukosit
Pilihan yang praktis dalam mengdiagnosis adanya dugaan gout artritis akut dapat diketahui
dari munculnya tanda-tanda dan gejala-gejala serta respon terhadap
pengobatan
Outcome
Tujuan dalam pengobatan asam urat
untuk mengakhiri serangan akut, mencegah serangan berulang dari gout artritis, dan mencegah komplikasi yang
terkait dengan pengendapan kristal urat kronis pada jaringan.
Pengobatan
Pada
gout artritis akut
Nonfarmakologi
Pasien disarankan untuk mengurangi
asupan makanan tinggi purin (misalnya, daging organ), menghindari alkohol, dan
menurunkan berat badan pada pasien yang mengalami kegemukan.
Farmakologi
Indometasin
indometasin
seefektif dengan colchicine dalam
pengobatan gout artritis akut dan lebih disukai karena toksisitas
gastrointestinal akut terjadi jauh lebih sering daripada dengan colchicine Mulailah pengobatan dengan
dosis yang relatif besar untuk pertama 24 sampai 48 jam dan kemudian taper ( pemeliharaan) dosis lebih dari 3
sampai 4 hari untuk meminimalkan risiko serangan berulang. Sebagai contoh, 75
mg indometasin dapat diberikan pada awalnya, diikuti oleh 50 mg setiap 6 jam
selama 2 hari, kemudian 50 mg setiap 8 jam selama 1 atau 2 hari.Efek samping indometasin termasuk sakit kepala dan pusing.
Semua obat anti-inflammatory drugs (NSAID) menyebabkan ulserasi
lambung dan pendarahan, tetapi ini tidak
terjadi pada penggunaan terapi jangka pendek.NSAID lainnya juga efektif dalam mengurangi peradangan gout akut.NSAID
harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat penyakit ulkus peptikum, gagal
jantung, penyakit ginjal kronis, atau penyakit arteri koroner.
Colchisin
Colchicine diberikan dalam
dosis awal 1 mg
oral, diikuti oleh 0,5 mg setiap 2 jam sampai sendi gejala mereda,
pasien mengalami ketidaknyamanan perut atau diare, total
dosis 8 mg dapat diberikan. Sekitar 75% sampai 90% dari
pasien dengan gout artritis akut merespon positif pengobatan
colchicine dimulai dalam waktu 24 hingga 48 jam dari timbulnya gejala
sendi. Masalah utama yang terkait dengan colchicine oral bahwa terjadinya toksisitas gastrointestinal
(GI) antara 50% sampai 80% dari serangan awal.
Pemberian colchicine intravena dapat meningkatkan insiden
toksisistas tinggi pada GI. Dosis awal
intravena (IV) 2 mg (jika fungsi ginjal
normal). Jika pemulihan tidak diperoleh,
dapat ditambahkan 1 mg tiap 6 dan
12 jam, dosis total 4 mg untuk serangan tertentu. Colchicine harus diencerkan
dengan 20 mL normal salin (NS) sebelum pemberian untuk meminimalkan sclerosis
(pengendapan ) vena. Ekstravasasi dengan
IV, colchicine dapat menyebabkan
peradangan dan nekrosis jaringan di sekitarnya. Jarum suntik yang kecil sangat
sulit diinjekkan dalam pembuluh darah dan
gangguan ginjal merupakan kontraindikasi relatif terhadap terapi colchicine secara IV. Secara IV colchicine tidak boleh digunakan
pada individu yang neutropenia, memiliki gangguan ginjal berat (bersihan
kreatinin kurang dari 10 mL / menit), atau kerusakan ginjal dan insufisiensi hati.
Pemberian Colchicine secara intravena maupun terapi oral harus dihentikan dalam waktu 7 hari setelah keadaan membaik untuk mengurangi
resiko toksisitas sumsum tulang. Dosis harus dikurangi sebesar 50% pada pasien
dengan kreatinin antara 10 dan 50 mL /
menit dan terbatas pada total dosis 2 mg pada mereka yang menerima perawatan
colchicine secara oral.
Kortikosteroid
Kortikosteroid dapat digunakan untuk mengobati serangan akut gout
artritis, terutama untuk kasus-kasus pasien yang resisten atau untuk pasien dengan
kontraindikasi untuk colchicine dan terapi NSAID.Prednisone, diberikan 30
sampai 60 mg oral sekali sehari selama 3 sampai 5 hari, dapat digunakan pada
pasien dengan rasa sakit pada beberapa
sendinya. Karena serangan Rebound
pada penarikan steroid, dosis
harus secara bertahap di taper ( dosis pemeliharaan) secara bertahap 5-mg
selama 10 sampai 14 hari dan dihentikan.
Hormon adrenokortikotropik (ACTH) dalam bentuk gel, dengan dosis 40 sampai 80 unit USP, dapat
diberikan intramuskuler setiap 6 sampai 8 jam selama 2 sampai 3 hari secara bertahap
dan dihentikan jika gejala menghilang.
Triamcinolone hexacetonide dalam bentuk gel , dengan dosis 20
sampai 40 mg diberikan intra-artikuler, berguna untuk gout akut pada satu atau
dua sendi.
Terapi Pemeliharaan (profilaksis)
Pendekatan
Umum
Jika terjadi
serangan pertama pada gout artritis
akut yang ringan dengan segera dilakukan pengobatan,
dengan memperhatikan peningkatan
ekresi kadar asam urat 24 jam kurang dari 1000 mg/24 jam dapat
dipertahankan.
Pasien
gout artritis yang mengalami kasus khusus
litiasis ditandai dengan peningkatan kadar asam urat lebih dari 10 mg/dl,
eksresi urin24 jam 1000 mg, maka perlu
terapi profilaksis segera setelah serangan akut hilang.
Terapi profilaksis juga cocok
pada pasien gout artritis yang mengalami kekambuhan lebih dari
dua atau tiga kali dalam setahun, pada
pasien dengan kadar asam urat yang kembali normal atau pada pasien dengan kadar asam urat yang sedikit
meningkat.
Colchicine
Colchicine diberikan
dalam dosis rendah 0,5-0,6 mg dua kali sehari secara oral yang efektif dalam mencegah pada pasien arthritis
berulang tanpa tophi yang terlihat dan pada kasus pasien dengan konsentrasi kadar asam urat yang normal atau sedikit meningkat.Pasien rawat yang merasakan timbulnya serangan akut, dosis pemberian harus ditingkatkan 1 mg setiap 2 jam. banyak kasus serangan akan hilang setelah pemberian 1 atau 2 mg colcisin.
Terapi penurunan asam urat
Pasien dengan riwayat artritis gout akut yang berulang dan
pasien dengan kadar asam urat yang kadang meningkat sebaiknya dilakukan terapi
penurunan asam urat. Pemberian Colchicine, 0,5 mg
dua kali sehari, selama 6 sampai 12 bulan sebagai terapi antihyperuricemic untuk
meminimalkan risiko serangan akut yang mungkin terjadi selama terapi awal asam
urat .
Tujuan terapi terapi antihyperuricemic adalah untuk mengurangi
konsentrasi kadar asam urat di bawah 6
mg / dL.
Obat
uricosuric
Probenesid dan sulfinpyrazone meningkatkan pembersihan asam urat dengan menghambat reabsorpsi tubulus
ginjal asam urat. Terapi dengan obat uricosuric harus dimulai dengan dosis
rendah untuk menghindari gejala uricosuria
dan pembentukan batu.
Terapi pemeliharaan aliran kemih dan alkalinisasi urin menggunakan natrium bikarbonat atau larutan
Shohl selama beberapa hari pertama, untuk mengurangi kemungkinan pembentukan
batu asam urat dan terapi uricosuric
lebih lanjut.
Probenesid dosis awal
diberikan 250 mg dua kali sehari selama 1 sampai 2 minggu, kemudian 500 mg dua
kali sehari selama 2 minggu. Setelah itu, dosis harian ditingkatkan secara bertahap 500 mg setiap 1
sampai 2 minggu hingga terjadi pencapaian terapi dengan dosis maksimum 2 g / hari.
Dosis awal adalah 50 mg sulfinpyrazone dua kali sehari selama 3
sampai 4 hari, kemudian 100 mg dua kali sehari, meningkatkan dosis sehari oleh
kenaikan 100 mg setiap minggu sampai 800 mg / hari.
Efek samping umumnya yang terkait dengan terapi uricosuric adalah gangguan GI, ruam dan hipersensitivitas,
pengendapan gout artritis akut, dan pembentukan batu. Obat ini kontraindikasi
pada pasien yang alergi terhadap obat dan
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (bersihan kreatinin kurang dari 50 mL
/ menit) atau riwayat batu ginjal, dan pada pasien yang overproducers asam
urat.
Inhibitor
oksidase xanthine
Allopurinol , oxypurinol, adalah inhibitor metabolik utama oksidase xanthine dengan merusak konversi
hipoksantin dalam xantin yang
menyebabkan asam urat. Allopurinol juga
menurunkan konsentrasi intraselular PRPP. Allopurinol dapat diberikan sekali
sehari disebabkan waktu paruh metabolismenya panjang. Dosis sehari 300 mg cukup
untuk mengatasinya atau terkadang
sebanyak 600 sampai 800 mg / hari.
Allopurinol merupakan pilihan obat antihyperuricemic pada pasien
dengan riwayat batu kandung kemih atau gangguan fungsi ginjal, pada pasien yang
memiliki gangguan limfoproliferatif atau myeloproliferative dan perlu
pretreatment dengan inhibitor oksidase
xanthine sebelum memulai terapi sitotoksik untuk melindungi terhadap nefropati
asam urat akut, dan pada pasien dengan gout yang overproducers asam urat.
Efek samping umum dari
allopurinol adalah ruam kulit, leukopenia, terkadang ditemukan toksisitas GI, dan peningkatan frekuensi
serangan gout akut. Sindrom hipersensitivitas allopurinol ditandai dengan
demam, eosinofilia, dermatitis, vaskulitis, disfungsi ginjal dan hati jarang terjadi, namun diketahui tingkat kematian 20%.
EVALUASI
HASIL TERAPI
Pasien harus dipantau untuk mengurangi gejala-gejala nyeri sendi
serta potensi efek samping dan interaksi obat yang berkaitan dengan terapi
obat. Hilangnya rasa sakit pada serangan awal arthritis gout mereda dalam waktu sekitar 8 jam dari mulai
pengobatan Rasa nyeri, eritema, dan
peradangan biasanya terjadi dalam waktu 48 sampai 72 jam.
Referensi
Gout and Hyperuricemia, authored by David W. Hawkins and Daniel W.
Rahn, editors: Wells, Barbara G.; DiPiro, Joseph T.;
Schwinghammer, Terry L.; Hamilton, Cindy W. Pharmacotherapy Handbook,
6th Edition
